介護保険関係各種様式

最終更新日：2026年9月1日

介護保険資格取得・異動・喪失届

（40KB） 　（31KB）
介護保険資格の取得、氏名変更・転居による異動、転出・死亡などによる資格の喪失の際に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険被保険者証交付申請書

（18KB） 　（27KB）
2号被保険者（４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者）が介護申請を行う際に使用します。
※上記の介護申請を行うには、国で定めている特定疾病に認定・診断される必要があります。
　詳細については、担当へご確認ください。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険　再交付申請書

（28KB） 　（29KB）
介護保険被保険者証・資格者証・受給資格証明書を再交付する場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険認定申請書

（65KB） 　（41KB）
介護保険要介護（要支援）認定新規申請及び、要介護（要支援）認定更新申請をする場合に使用します。
調査における連絡先や判定結果・保険証送付先、その他特別に連絡する事ついては2ページ目の訪問調査連絡票に記入をお願いします。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書

（62KB） 　（30KB）
要介護認定及び要支援認定の区分変更申請をする場合に使用します。
調査における連絡先や判定結果・保険証送付先、その他特別に連絡する事ついては2ページ目の訪問調査連絡票に記入をお願いします。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（償還払い用）

（59KB） 　（29KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費において、償還払いで工事前の申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（受領委任払い用）

（61KB） 　（28KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費において、受領委任払いで工事前の申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費費支給申請書（償還払い用）

（61KB） 　（28KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費において、償還払いで工事完了後に支給申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

（64KB） 　（28KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費において、受領委任払いで工事完了後に支給申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）

（52KB） 　（30KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費において、償還払いで支給申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

（48KB） 　（29KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費において、受領委任払いで支給申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険指定（介護予防）福祉用具貸与理由書

（62KB） 　（31KB）
介護保険福祉用具貸与において、例外給付（軽度者に対する福祉用具貸与）の申請をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護予防サービス計画作成依頼届出書

（46KB） 　（32KB）
介護予防サービス計画の作成を事業所に依頼、または事業所を変更する場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

居宅サービス計画作成依頼届出書

（41KB） 　（31KB）
居宅サービス計画の作成を事業所に依頼、または事業所を変更する場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

要介護認定等資料閲覧申出書

（110KB） 　（39KB）
認定審査会資料等の閲覧をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護保険負担限度額認定申請書

（101KB）（40KB）
介護保険施設やショートステイを利用する際、居住費・食費について負担軽減をする場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

（34KB） 　（27KB）
社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度を申請する場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

事業者向け

介護保険施設　入所・退所　連絡票

（71KB） 　（39KB）
奥尻町の介護保険被保険者が介護保険施設に入所または退所した場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

住所地特例　適用・変更・終了届

（28KB） 　（30KB）
奥尻町の介護保険被保険者が、奥尻町外の住所地特例対象施設に入所または退所した場合に使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

介護給付費過誤申立書

（62KB） 　（64KB）
決定済みの給付実績の取り下げに使用します。申立事由コードはこちらを参照してください。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

居宅介護住宅改修費等受領委任払い届出書

（28KB） 　（19KB）
住宅改修及び福祉用具購入費に係る、受領委任払い事業所の登録申請するために使用します。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

奥尻町　介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード

ダウンロード（CSV　73KB）R8.6.1付
奥尻町　介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコードマスタです。
なお、指定に係る申請についてはくらし安心課福祉介護係までお問い合わせください。

主治医意見書作成料請求書

（50KB） 　（40KB）
要支援および要介護認定における主治医意見書作成料の請求書です。
提出先／くらし安心課 福祉介護係

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